贯彻学习卫生部“医疗质量万里行”活动要求

　　卫生部“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，促进医疗，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”。

　　结合此次活动的内容和重点要求，各部门应积极组织学习，认真领会活动精神，部门内部积极组织讨论及自查，务必做到全员参与，坚决杜绝松懈情绪，并以此建立机制，逐步转向常态。

　　卫生部关于此次活动的内容和重点要求：

　　(一)继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗意识。

　　1.卫生行政部门和医疗机构要继续加强对医务人员医疗质量、医疗教育和相关培训，进一步提高医务人员医疗风险、医疗责任意识;继续加大对医疗机构主要负责人、质量管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量观念，提高质量管理水平。

　　2.加大公众就医知识宣传教育力度。卫生行政部门和医疗机构要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众认识医学科学和医疗风险，择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

　　3. 围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

　　(1)充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。卫生部网站宣传各地“医疗质量万里行”活动的先进做法和经验;协调主要媒体开展采访报道。省级卫生行政部门组织、协调地方媒体，做好本辖区“医疗质量万里行”活动的宣传报道工作。

　　(2)加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量靠谱、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗、改善医患关系的良好舆论氛围。

　　(3)加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。

　　(二)进一步加强医疗机构管理，强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。

　　1. 贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，卫生行政部门和医疗机构要积极探索适合我国国情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。

　　2. 贯彻落实我部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》(卫医政发〔2010〕12号)，医疗机构要将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、 提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新、有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

　　(三)贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法(试行)》(卫医政发〔2009〕51号)，加强医疗质量管理与控制。

　　1.卫生行政部门制定本行政区域质控中心设置规划，规范医疗质量控制中心的建设和管理，积极促进质控中心的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。

　　2.医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

　　3. 医疗机构按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、心血管介入诊疗和血液净化病例信息登记工作。

　　(四)医疗机构要严格落实医疗质量和医疗的核心制度，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：

　　1. 严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实工作，保障医疗质量和医疗。

　　2. 贯彻落实《病历书写基本规范》，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

　　3. 贯彻落实《电子病历基本规范》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。

　　4. 按照《急诊科建设与管理指南(试行)》、《重症医学科建设与管理指南(试行)》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

　　5. 按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。

　　6. 全数推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法(试行)》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

　　(五)进一步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。

　　1. 进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为;维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。

　　2. 贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发〔2010〕7号)及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

　　医院要根据《综合医院分级护理指导原则(试行)》和《住院患者基础护理服务项目(试行)》等文件的要求，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。

　　3. 扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，做好16项重点工作。特别是建立护士绩效考核制度，临床护士护理患者实行责任制，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，根据临床护理工作量合理调配护士人力，鼓励采用表格化护理文书，医院要加大经费投入，提高护士待遇，向临床一线倾斜，建立激励机制，营造良好执业氛围。

　　(六)贯彻落实《医疗临床应用管理办法》，继续做好医疗临床应用管理。

　　认真贯彻实施《医疗临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗管理规范》、《妇科内镜诊疗管理规范》等规范性文件，建立医疗准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗临床合理应用。重点要求：

　　1.省级卫生行政部门做好本辖区内医疗机构的医疗准入和审核的组织实施工作，制定下发本辖区第二类医疗目录，指导医疗机构开展第二类、第三类医疗临床应用前第三方审核的申请工作。重点加强细胞治疗管理，会同省级食品药品监督管理部门对本辖区细胞治疗产品或相关情况进行全数梳理，摸清底数，立即停止未经批准的细胞治疗产品或的临床研究和临床应用。

　　2.省级卫生行政部门按照规定对辖区内开展心血管介入诊疗和妇科内镜诊疗的医疗机构实施准入管理，指导、监督医疗机构对医疗临床应用情况进行规范化管理。

　　3.医疗机构主要负责人作为本机构医疗临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗临床应用管理的相关规章制度，建立医疗管理档案。对开展的第一类医疗进行审核，严格管理;同时做好第二类和第三类医疗临床应用前第三方审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗的临床应用。

　　4.医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

　　5.医疗机构建立医疗风险预警机制，制定和完善医疗损害处置预案并组织实施。

　　(七)贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

　　1. 成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

　　2. 贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

　　3. 认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

　　4. 按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

　　5. 以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

　　6. 认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、做好数据的收集和上报工作。

　　7. 建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的管理制度并认真落实。

　　8. 建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

　　(八)进一步加强医疗服务重点环节的管理，保障医疗。

　　1. 继续推进与落实“病人目标”。

　　2. 贯彻实施《手术核查制度》，认真做好手术核查工作。

　　3. 贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血规范》和《医院手术部(室)管理规范(试行)》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的核查工作。

　　(九)贯彻落实《医院感染管理办法》和相关规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

　　1. 建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

　　2. 积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，较大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

　　3. 贯彻落实《医院手术部(室)管理规范(试行)》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

　　4. 贯彻落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。

　　5. 开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

　　(十)根据《病原微生物实验室生物管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物、质量控制和管理进行全数检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

　　(十一)贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血规范》、《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》和《县级血库人员应知应会一百问答》，以加强临床用血管理为重点，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血。重点要求：

　　1. 医疗机构应遵守《中华人民共和国献血法》相关规定，严禁非法采集血液。

　　2. 二级以上医院应建立临床输血管理委员会，明确职责，做好临床用血的规范管理和指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作。

　　3. 医疗机构医务人员根据《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血规范》和指南，科学合理使用血液。

　　4. 医疗机构临床科室应根据《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血规范》和实际工作情况，制定周、月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估。

　　5. 医疗机构应为输血科(血库)配备合理的人员、设备设施，输血科(血库)应建立质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放。

　　6. 医疗机构应建立科学的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。

　　(十二)建立定期排查生产基础设施、装备、作业环境、防控手段等方面存在的隐患的工作机制，重点加强针对生产制度建设、管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：

　　1.建立完善的生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。

　　2.加强对生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障运行，防止漏电、漏气、漏水;完善劳动保护用品的配备和使用。

　　3.确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。

　　4.加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。

　　5.加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的管理。

　　(十三)继续开展全国采供血机构血液专项督导检查活动，活动方案由我部医政司另行下发。

　　(十四)继续开展全国三级综合医院病历质量评比活动，活动方案由我部医政司另行下发。

　　(十五)开展全国三级综合医院优质服务先进单位评比活动，活动方案由我部医政司另行下发。

　　(十六)开展全国医疗机构放射诊疗工作督导检查，活动方案由我部监督局另行下发。