北京家圆医院2010年“医疗质量万里行”活动方案

　　为贯彻落实西城区卫生局转发《卫生部2010年“医疗质量万里行”活动方案》及《北京市2010年“医疗质量万里行”活动方案》的通知(西卫医[2010]73号)精神与“医疗年” 活动、“平安医院”创建相结合，进一步加强医院管理，全数提高医疗服务质量，保障医疗，结合我院实际，制定本方案。

　　一、指导思想

　　深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，确保医疗质量和医疗，保障患者合法权益，努力为人民群众提供、、方便价廉的医疗服务。

　　二、活动主题

　　活动主题：“持续改进质量，保障医疗”。

　　三、活动内容和重点要求

　　“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，活动的目标是提高医疗质量，促进医疗，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”。

　　(一)深入开展多种形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗意识。

　　1、继续加强对医务人员医疗质量、医疗教育和相关培训，进一步提高医务人员医疗风险、医疗责任意识;对各科室负责人、质管人员和全体工作人员教育力度，更新质量观念，提高质量管理水平。

　　2、加大公众就医知识宣传教育力度。广泛开展公众就医知识宣传教育，不断提高群众对医学科学的认识水平，增强公众参与意识和自我保护意识。

　　3、围绕“医疗质量万里行”活动主题，开展形式多样的宣传报道活动。

　　(二)强化服务意识，改善医疗服务，优化流程，提高医疗服务水平。

　　医院各科室要将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，合理安排门诊服务，简化门诊和入、出院服务流程，提供方便快捷的检查结果查询服务等，改善医疗服务管理，优化就医流程。

　　(三)加强医疗质量管理与控制。

　　医院医护职能质控管理人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定接受卫生行政部门的质控检查，根据反馈信息组织整改、改进医疗质量。

　　(四)严格落实医疗的核心制度，规范科室建设。

　　1、严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实工作，保障医疗质量和医疗。

　　2、贯彻落实卫生部《病例书写基本规范》(2010版)，规范病历书写行为，增强病历内涵，提高病历质量。

　　3、进一步加强抢救室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

　　(五)加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。

　　1、进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的职业行为。

　　2、改进护理服务，加强护理管理。

　　3、进一步完善护理规章制度、工作规范和岗位职责。

　　(六)贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等法律、法规、规章，积极推进临床合理用药。

　　1、成立药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

　　2、认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测，对不合理用药及时予以干预。

　　3、按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，推进抗菌药物合理应用。

　　4、建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的管理制度并认真落实。

　　(七)进一步加强医疗服务重点环节的管理，保障医疗。

　　1、继续推进与落实“病人目标”。

　　2、贯彻实施《手术核查制度》，认真做好手术核查工作。

　　3、贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血规范》和《医院手术室管理规范(试行)》等文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的核查工作。

　　(八)贯彻落实《医院感染管理办法》和相关规范，加强院感控制工作。

　　1、完善医院感染管理组织，职责明确，合理配备人员，制定并落实符合医院实际的相关规章制度。

　　2、积极开展医院感染监测、报告工作，做到出现问题及时发现、及时处理，较大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

　　3、贯彻落实《医院手术室管理规范(试行)》等相关文件，加强手术室、抢救室、供应室等重点部门的院感防控。

　　4、开展院感管理、院感防控知识培训，强化意识，提高防控水平。

　　(九)根据《医疗机构临床实验室管理办法》等规定，加强对实验室生物、质控和管理进行全数检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

　　(十)加强与规范临床用血管理，科学、合理用血，保障用血。

　　1、建立临床输血管理委员会，明确职责，做好临床用血的规范管理和指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作。

　　2、根据《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血规范》和指南，科学合理使用血液。

　　3、建立科学的输血不良反应预案，并认真落实。

　　(十二)建立医院定期排查工作机制

　　1、有规章制度、操作规程等，明确人员配置要求，认真组织落实医疗、医院。

　　2、加强对重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障运行，防止漏电、漏气、漏水;完善劳保用品的配备和使用。

　　3、确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。

　　4、加强应急管理，完善应急预案、救援物资的配备，定期开展应急演练。

　　5、加强放射科、氧气室、配电室、压力容器及电梯等重要部门管理。

　　四、活动步骤

　　(一)动员部署(2010年7月)

　　完成2010年“医疗质量万里行”活动的准备、动员和组织发动工作。

　　(二)实施与自检自查(2010年8月—10月)

　　1、按本方案的具体要求，各科室要针对科室管理的薄弱环节，进一步完善质量、管理，优化医疗环节，改善医患关系。

　　2、各科室要紧紧围绕“医疗质量万里行”活动的内容和要求，全数地分析本部门质量与管理的现状，查准问题，找出差距，明确不足，认真开展自查自纠。对自查中的问题，要提出整改意见和措施。

　　3、医院医、护部和院感科对各科室“医疗质量万里行”活动开展情况进行指导、检查，及时总结。对自查中发现的突出问题，要制定切实可行的整改方案，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、事件的人员要严肃处理。

　　五、工作要求

　　(一)提高认识，确保目标

　　开展“医疗质量万里行”活动，是改进医疗质量管理，促进医院发展的重要举措。各科室要与医院管理年、医院校验和年度工作重点结合起来，提高认识，加强领导，要全数加强科室管理，确保2010年重点工作目标的实现。

　　(二)强化质量，消除隐患

　　医务部、护理部、药剂科、后勤部、院感科要按照相关法律、法规、规章及活动部署，加大检查、指导和培训力度，加强监督管理，加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理和检查力度，对医疗、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的隐患进行全数梳理排查，发现问题及时整改，消除隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。

　　(三)全员参与，持续改进

　　“医疗质量万里行”活动的目标是提高医疗质量、确保医疗、和谐医患关系。核心是“医疗质量持续改进”。各科室要围绕活动核心，积极行动，主动协调，动员全员广泛参与推动活动开展。

　　(四)任重道远、机制

　　做好医院质量管理并持续改进，逐步提高医疗服务水平是一项长期的工作任务。各科室要结合2年来的活动经验和体会，逐步研究形成持续改进质量、建立医疗的工作机制。